Cânula Interna de Traqueostomia

 

【Indicações】

1. Obstrução da garganta: Obstrução da garganta de grau III a IV causada por qualquer motivo, principalmente quando a causa não pode ser resolvida rapidamente.

2. Retenção de secreções do trato respiratório inferior: coma, doença cerebral, paralisia nervosa, trauma cerebral, torácico, abdominal grave e queimaduras do trato respiratório causadas pela retenção de secreções do trato respiratório inferior. Para aspirar o escarro, também pode ser realizada traqueotomia.

3. Traqueotomia preventiva: Em algumas operações orais, maxilofaciais, faríngeas e laríngeas, para manter as vias aéreas pós-operatórias desobstruídas, uma traqueotomia pode ser realizada antecipadamente.

4. Ao auxiliar a respiração por muito tempo: a traqueotomia também proporciona comodidade para a instalação de aparelho de respiração assistida.

【Preparação pré-operatória】

1. Prepare instrumentos cirúrgicos, incluindo bisturi, tesoura, afastador de traqueotomia, pinça vascular, pinça, dispositivo de sucção, etc.2. Prepare tubos traqueais de acordo com a idade e o sexo. Homens adultos geralmente usam tubo de 10 mm de diâmetro e mulheres adultas usam revestimento de tubo de 9 mm de diâmetro.

[Anestesia]

Geralmente é usada anestesia local. Procaína a 1% ou lidocaína a 1% foi injetada na linha média anterior do pescoço por via subcutânea e subfascial.

【Métodos cirúrgicos】

1. Posição: A posição mais adequada para a traqueotomia é a posição supina, com travesseiro sob os ombros e a cabeça inclinada para trás de modo que a traqueia fique elevada e próxima à pele, o que é conveniente para expor a traqueia durante a operação. Mas a reclinação não deve ser excessiva, para não agravar as dificuldades respiratórias. Se a dificuldade respiratória for grave e o paciente não puder ficar deitado em decúbito dorsal, a operação pode ser realizada na posição semi-reclinada ou sentada, mas a exposição da traqueia é mais difícil do que na posição supina (Figura 3-13-2).

2. Desinfecção: Desinfete a pele do pescoço de acordo com o método cirúrgico. Quando a condição é muito crítica, uma traqueotomia de emergência pode ser realizada imediatamente, sem desinfecção.

3. Etapas cirúrgicas: (1) Incisão: Uma incisão reta pode ser usada, começando da borda inferior da cartilagem tireóide até próximo à fossa esternal superior, e incisando a pele e o tecido subcutâneo ao longo da linha média anterior do pescoço até a parte superior fossa esternal (Figura 3-13-3). Ou faça uma incisão transversal na borda inferior de 3CM da cartilagem cricóide (Figura 3-13-4). (2) Separe a camada muscular cervical anterior: Use uma pinça hemostática para fazer uma separação romba ao longo da linha média do pescoço. Use um gancho para puxar o músculo esterno-hióideo e o músculo esternotireóideo para ambos os lados com força igual. Manter a posição da linha média da traqueia e tocar frequentemente a cartilagem cricóide e a traqueia com os dedos, para que a operação seja sempre realizada ao longo da linha média anterior da traqueia (Figura 3-13-5). (3) Exposição da traqueia: O istmo tireoidiano cobre a parede frontal da traqueia do 2º ao 4º anel. Se o istmo não for largo, ele é ligeiramente separado na borda inferior e puxado para cima para expor a traqueia; se o istmo for muito largo, a traqueia pode ficar exposta. É cortado e suturado para estancar o sangramento e expor a traqueia.(4) Confirme a traqueia: Após a separação da tireoide, o anel traqueal pode ser visto vagamente através da fáscia traqueal anterior, e a estrutura circular da cartilagem pode ser sentida com os dedos. Pode ser perfurado com uma seringa, dependendo da retirada do gás, para não confundir os grandes vasos sanguíneos do pescoço com a traqueia em caso de emergência. Se necessário, a cartilagem cricóide pode ser encontrada primeiro e depois dissecada para encontrar e confirmar a traqueia.(5) Corte da traqueia: Após confirmar a traqueia, injetar 2ml de 0,5% decaína ou 1% de lidocaína na traqueia. Do 2º ao 4º anéis, use uma lâmina para pegar os 2 anéis traqueais de baixo para cima (Figura 3-13-6). Ou incisão em forma de ∩ da parede anterior da traqueia para formar um retalho da parede anterior da traqueia em forma de língua. O retalho é suturado com o tecido subcutâneo e fixado com agulha para evitar que a incisão traqueal seja difícil de localizar após a retirada do tubo traqueal ou na troca do tubo, o que pode causar sufocamento.(6) Inserção da cânula traqueal: Utilizar um dilatador traqueal ou uma pinça hemostática curva para abrir a incisão traqueal, inserir a cânula selecionada com um núcleo de tubo, remover imediatamente o núcleo do tubo e colocá-lo no tubo interno (Figura 3-13-7). Se alguma secreção for expelida pela boca do tubo, confirme se a cânula foi realmente inserida na traqueia. Se nenhuma secreção for expelida, um pouco de fibra de gaze pode ser colocada na boca do tubo e ver se ela flutua com a respiração. Se for constatado que a cânula não está na traqueia, a cânula deve ser retirada, inserida no núcleo do tubo e reinserida.(7) Manga fixa: As duas bordas externas da placa da manga são firmemente amarradas ao pescoço com fita de tecido para evitar que caia; a elasticidade da gravata deve ser moderada.(8) Sutura: Se a incisão nos tecidos moles do pescoço for muito longa, 1-2 pontos podem ser suturados na extremidade superior da incisão, mas não é aconselhável suturar com muita força para evitar o agravamento do enfisema subcutâneo pós-operatório.

【Cuidados pós-operatórios】

1. Mantenha a cânula desobstruída; após o corte da traqueia, a manga deve ser mantida sempre desobstruída. Se alguma secreção for expelida pela tosse, ela deve ser limpa imediatamente com gaze. O tubo interno deve ser retirado regularmente para limpeza e desinfecção. Em seguida, reinsira-o a tempo de evitar que as secreções sequem e bloqueiem o tubo externo. Geralmente, o revestimento interno é limpo uma vez a cada 4-6h. Se houver muitas secreções, aumente o número de lavagens.

2. Manter o trato respiratório inferior desobstruído; mantenha a temperatura e a umidade adequadas dentro de casa, trate com inalação de vapor ou instale regularmente um pouco de solução salina, 0 solução de quimotripsina a 0,05%, iodeto de potássio a 1% ou solução antibiótica através do tubo traqueal para diluir o escarro Líquido, fácil de tossir acima. Quando necessário, um dispositivo de sucção pode ser usado para aspirar o escarro do trato respiratório inferior.

3. Prevenir infecção de feridas: devido à contaminação do escarro, as feridas pós-operatórias são propensas a infecções, por isso o curativo deve ser trocado uma vez ao dia. Desinfete a pele ao redor da incisão e, se necessário, aplique antibióticos conforme apropriado para controlar a infecção.

4. Evite que o invólucro caia: Um invólucro muito curto ou uma correia muito frouxa para fixar o invólucro pode fazer com que o tubo externo caia. Verifique frequentemente se o invólucro está na traqueia. Se o invólucro se soltar, ele deverá ser reinserido imediatamente para evitar asfixia. Dentro de 1 semana após a cirurgia, não é aconselhável a troca do tubo externo, para evitar acidentes causados ​​pela dificuldade de intubação, pois o tecido pré-traqueal ainda não formou seio. Caso seja necessária a troca, prepare ganchos, pinças vasculares e outros instrumentos.

5. Extubação: Se os sintomas de obstrução da laringe e secreções do trato respiratório inferior tiverem sido eliminados, a extubação pode ser considerada. Antes da extubação, o tubo deve ser bloqueado continuamente por 24 a 48 horas. Se o paciente respirar continuamente durante a atividade e o sono, a cânula pode ser removida, a ferida não precisa ser suturada e a borda da ferida é fechada com fita borboleta, podendo cicatrizar sozinha após alguns dias. Observe atentamente dentro de 1 a 2 dias após a extubação e resolva a tempo se ocorrerem dificuldades respiratórias.

【complicação】

1. Enfisema subcutâneo: É a complicação pós-operatória mais comum. As principais causas do enfisema subcutâneo são: ①Quando a traqueia é exposta, o tecido mole circundante é muito removido, ②A incisão traqueal é muito longa ou a incisão da fáscia pré-traqueal é menor que a incisão traqueal. É fácil vazar ar de ambas as extremidades da incisão; ③Após cortar a traqueia ou inserir a cânula, ocorre tosse forte, que promove a formação de enfisema; ④A sutura da incisão na pele está muito apertada. Ocorre principalmente no pescoço e às vezes se estende à cabeça, tórax e abdômen. A maior parte do enfisema subcutâneo pode ser absorvida por si só em poucos dias, sem tratamento especial.

2. Pneumotórax: Ao expor a traqueia, ela se separa demais para baixo e danifica a pleura, podendo causar pneumotórax. Em alguns casos, devido à obstrução grave da garganta e à alta pressão negativa no tórax, os alvéolos se rompem durante a tosse intensa, formando pneumotórax espontâneo. O pneumotórax leve geralmente pode ser absorvido por si só. Se o pneumotórax for óbvio e causar dispneia, deve-se realizar toracocentese ou drenagem fechada para expelir o gás.

3. Sangramento da ferida: uma pequena quantidade de sangramento após a cirurgia, gaze iodofórmica pode ser preenchida ao redor da cânula traqueal, compressão para parar o sangramento ou adicionar medicamentos hemostáticos conforme apropriado. Se houver mais sangramento, verifique a ferida e ligue o ponto sangrante com preparação suficiente.

4. Dificuldade na extubação: Os principais motivos são: ①Se a traqueia for cortada muito alta, danificará a cartilagem cricóide e causará estenose da garganta; ②A hiperplasia de granulação na incisão traqueal ou a ressecção excessiva do anel da cartilagem traqueal causará estenose traqueal; ③A doença primária não tem cura. A extubação é fácil de causar dificuldades respiratórias; ④O modelo da cânula traqueal é muito grande e a respiração não é suave durante o teste de bloqueio. Ela deve ser manuseada conforme apropriado de acordo com diferentes razões.Seção 3 CricotireotomiaPara pacientes gravemente enfermos com obstrução de garganta que necessitam de resgate de emergência, a cricotireoidotomia pode ser realizada primeiro quando a traqueotomia for muito tardia. Após o alívio da dispneia, a traqueotomia convencional pode ser realizada.

[Pontos Cirúrgicos]

Primeiro, determine a posição da cartilagem tireóide e da cartilagem cricóide. Faça uma incisão transversal de 3 a 4 cm na pele entre a cartilagem tireóide e a cartilagem cricóide, separe o músculo cervical anterior, faça uma incisão transversal de 1 cm na membrana cricotireóidea, abra a ferida com um cabo de faca ou pinça vascular para permitir a entrada de ar e, em seguida, insira o tubo de borracha ou tubo de plástico e fixe-o.

【Precauções】

1. Evite cortar a cartilagem cricóide durante a cirurgia para evitar estenose da garganta após a cirurgia.

2. O tempo de intubação após a cricotireotomia não deve exceder 24 horas, e cânulas metálicas devem ser evitadas para evitar a abrasão da cartilagem cricóide e causar estenose da garganta.

3. Quando a situação for muito urgente, use uma agulha de injeção grossa para perfurar a área subglótica diretamente através da membrana cricotireóidea, o que pode aliviar temporariamente os sintomas de obstrução da laringo. A profundidade da punção deve ser controlada adequadamente para evitar que a agulha não entre na área subglótica ou penetre na parede posterior da traqueia. Se um trocarte cricotireóideo estiver disponível, o trocater pode aliviar rapidamente as dificuldades respiratórias.

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